16 dic. 2016

Volar amb fàrmacs

Ahir dimecres, 14 de desembre, en el darrer cafè científic de tardor, Marta Torrens, psiquiatra, Parc de Salut Mar-Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques (IMIM) ens va explicar què vol dir volar amb fàrmacs, una altra forma de volar que ens proporciona l’efecte d’alguns fàrmacs al cervell.

Quina mena de substàncies ho aconsegueixen? Com arriben al cervell? Quina empremta hi deixen? Per què creen addiccions? Per què han existit des de sempre els psicotròpics i per què també els animals en fan ús?
La primera observació que ens fa Marta és l'eterna reflexió: l'addicció a substàncies d'abús és un vici o una malaltia? També hi podríem incloure les addiccions al que no són substàncies, com ara el joc.

I ens parla de la patologia dual: molt difícilment no coexisteixen una addicció i una altra malaltia psiquiàtrica. Per tant, ja ens dóna resposta a la primera pregunta: és una malaltia.

Ara, què és primer l'addicció a la substància, i aleshores es genera una malaltia mental, o la malaltia mental, que condueix a l'addicció. Difícil resposta.

Imatge: "El sueño de la razón produce monstruos." Francisco de Goya y Lucientes.

La recerca
L'estudi d'una addicció se centra en els tres agents que intervenen en una addició: la persona, la substància i l'entorn. Els investigadors que fan recerca bàsica; acostumen a treballar amb animals d'experimentació als quals ofereixen accés lliure a una sola substància addictiva i després poden fer estudis post-mortem de les rates.

Marta Torrens fa recerca clínica. Els clínics es troben amb els humans que generalment no solen tenir-se una sola addicció i, recentment, gràcies a les tècniques de neuroimatge, poden estudiar el cervell en viu. Els epidemiòlegs són el tercer punt del triangle d'especialistes que estudien les addiccions.

La persona
El consum d'una droga d'abús s'inicia sempre per curiositat, com un joc. Pot ser que generi una addicció o no. Hi ha tres factors personals que hi influeixen. En primer lloc, hi ha el factor genètic; estudis epidemiològics o amb bessons, han trobat que en un 50% hi ha una component genètica, és a dir, que en la família hi ha altres addiccions. En qualsevol tipus de droga.

El segon factor de vulnerabilitat és l'edat. El cervell humà es desenvolupa fins als vint-i-un anys, de manera que, com més aviat comenci a consumir-se, més fàcil és que debuti un trastorn associat. Per això, entre la meitat dels consumidors de cànnabis s'ha trobat una associació un segon trastorn psiquiàtric. Com més aviat apareguin les psicosis, pitjor pronòstic tenen, ja que pot afectar el còrtex prefrontal del cervell, la darrera en desenvolupar-se, i que té a veure amb la personalitat de l'individu.

Sempre se n'ha fet ús, de psicotròpics, el que s'observa ara és que es consumeix cada cop més aviat. Les enquestes biennals ESTUDES (des del 1994, a nois entre 14 i 18 anys) i EDADES (des del 1995, entre els 15 i els 64 anys), del Plan Nacional sobre Drogas, han posat de manifest que el cànnabis ha passat a ser la primera droga que es consumeix, abans que el tabac.

El tercer factor que influeix en l'addicció és el sexe. En general, les dones estan més protegides de les drogues socialment, potser per això les més addictives per a elles són els tranquil·litzants. La vulnerabilitat davant de les drogues, s'atribueix a les hormones; segons la fase menstrual, l'efecte és diferent: la progesterona protegeix més que els estrògens.

La OMS considera una conducta de risc la ingestió setmanal de vint-i-vuit unitats de beguda estàndard (UBE) en els homes, mentre que només disset en les dones. Una UBE és una copa de vi, de cava, un quinto o un cigaló. Combinats i destil·lats es compten com dos UBEs.

La substància
De substàncies que poden produir addicció sempre se n'han conegut. De drogues n'hi ha que són depressores del sistema nerviós central (opioides, barbitúrics, benzodiazepines i alcohol), activadores (cafè, té, cacau, tabac, guaranà, amfetamines, efedra, khat i coca) i al·lucinògenes (marihuana, LSD, psilocibina, ayahuasca).

Algunes drogues són molt útils en terapèutica, com ara els opiacis en el tractament del dolor. Alguns al·lucinògens, com ara l'ayahuasca i el MDMA, s'han emprat en tractaments contra traumes infantils o estrès post-traumàtic, per la capacitat que poden oferir de connectar amb l'interior d'un mateix. Poden fer reviure, i per tant l'accés per tractar records oblidats i encapsulats.

Abans, químicament les drogues derivaven de l'opi, la coca, el cànnabis, la vinya i el tabac. Però la cosa ha canviat. El 2011 es van catalogar gairebé sis-centes noves substàncies de síntesi, com els cannabinoides, la cocaïna o la catinona sintètics. Les pastilles sintètiques que circulen es poden comprar en la internet profunda (deep internet), en bosses amb inscripcions que diuen "no apto para el consumo humano". Els venedors potser ho saben, però els compradors, de ben segur desconeixen què es posen dins el cos.

L'acció molecular
Totes les drogues tenen una farmacodinàmica, que té a veure amb l'actuació de la substància al cervell; perquè, tot i que hi ha diferents substàncies, tenen peculiaritats en comú. D'entrada, les substàncies psicotròpiques han de travessar la barrera hematoencefàlica, que protegeix el cervell dels vertebrats impedint l'entrada a toxines, microorganismes i molècules grans.

Un cop en el cervell, la droga arriba al centre que regula el plaer, del sexe, del menjar... Per això, si esdevé addicció, passa per davant de tot. Es veu alterada la regió del sentiment, amb la qual cosa es poden cometre accions impensades si no fos en aquestes circumstàncies, i finalment altera el lòbul prefrontal, que controla el cervell més primitiu, i canvia el comportament de la persona. La neuroimatge mostra una reducció del lòbul frontal del cervell.

Imatge: National Institutes of Health.

En les addiccions sense substància, com ara el joc, l'estímul psicològic també arriba al centre del plaer. Per evitar addiccions s'ha generat normativa, com ara prohibir el soroll hipnòtic de les màquines escurabutxaques.

Les drogues tenen una diferent potència addictiva. L'heroïna, per exemple, enganxa més que la cocaïna, la cocaïna més que el cànnabis... De què depèn que es creï major o menor addicció? En gran mesura, del comportament farmacocinètic de la droga, el temps que triga a fer efecte des que es pren, i la forma que té de desaparèixer. Algunes al·lucinògenes  poden no ser tan addictives, sobre tot si provoquen un "mal viatge".

Les drogues injectades o inhalades tenen efecte molt més ràpid i aquest sol desaparèixer també més ràpidament, que en les drogues ingerides. Aquests pics bruscos generen més dependència. Per això, es busca que en les drogues o fàrmacs indicats per terapèutica, com en el tractament del dolor, no hi hagi aquests pics, per a evitar l'addicció.

El consum crònic de drogues pot manifestar-se amb diferents quadres psiquiàtrics. Un abús de cocaïna i metamfetamina pot conduir a una profunda depressió; l'abús pot generar psicosi cannàbiques, mentre que l'heroïna pot tenir efectes antipsicòtics. El problema de l'heroïna és la forta dependència que canvia el comportament i el risc associat a l'administració parenteral, concretament al risc d'infecció per HIV.

L'ambient
L'ambient proporciona en les persones factors de risc o de resiliència. En primer lloc, depèn de la disponibilitat i l'accessibilitat. Després depèn de la moda. Hi ha hagut epidèmies d'heroïna, als anys vuitanta; de cocaïna, més endavant; de cànnabis, ara i aquí.

Als Estats Units ara hi ha una nova epidèmia d'heroïna, per una mala prescripció d'opiacis analgèsics especialment pels dentistes. S'ha detectat una multiplicació per sis de les morts per sobredosi en blancs de classe mitjana. Una situació així seria més difícil a Europa, perquè hi ha la recepta electrònica que ho evita. Tot i això, cal estar amatents, perquè tradicionalment la moda que inicia en Estats Units, acaba arribant a Europa.

La nova ruta dels proveïdors no ve del triangle d'or, sinó prioritàriament de Mèxic. A Europa, quan provenia de Birmània, Afganistan o Tailàndia, entrava pels Balcans. Després va entrar per Rússia, cosa que provoca que encara sigui epidèmia als països de l'est. I es detecten rutes que la duen per Àfrica. Nosaltres som els més propers.

La malaltia
Els addictes coincideixen en que, en prendre la droga, sobre tot al principi, els desapareixen tots els problemes. Els heroïnòmans diuen que una dosi d'heroïna és millor que qualsevol orgasme. A l'alcoholisme es pot arribar per iniciar una ingesta tractant d'evitar la fòbia social

Però arriba un punt, tant amb substància com sense, en què el segrest de la ment per l'addicció aïlla la persona de la seva vida normal. La cerca de l'estímul esdevé la única obsessió. I el pacient compleix sis dels onze criteris que defineixen una addicció.

Aquest aspecte dual de l'addicció, que habitualment coexisteix amb un altre trastorn psiquiàtric, genera conflicte en l'enfocament de la malaltia. Marta pertany a una xarxa que integra diferents especialistes mèdics, psiquiatres, psicòlegs, infermers... per millorar tant el tractament com la prevenció.

Ara hi ha bons tractaments per l'alcoholisme, com també per a les depressions. El problema d'aquests darrers casos és que els fàrmacs funcionen, però triguen gairebé un mes en fer efecte. De vegades, una droga com la ketamina, pot fer sortir d'una depressió en vint-i-quatre hores, però pot generar una altra dependència. Per això en els tractaments amb psicotròpics cal valorar més que en altres situacions avantatges i inconvenients.

Una addicció és una malaltia crònica. Ara bé, Marta ens recorda que, de fet, llevat de les infeccions, pràcticament totes les malalties ho són. De manera que durant el tractament, en què s'aïlla al malalt, cal entrenar-lo per a que en tornar a la vida normal eviti les recaigudes. I cal també desangoixar-lo, si recau, que demani ajuda el més aviat possible. No serà culpabilitzat ni estigmatitzat. Serà acollit de nou com la primera vegada.

Sentit evolutiu
El director sudafricà, Jaimie Uys, va realitzar el film Esa gente maravillosa, en què es veu com mamífers diferents de nosaltres busquen cada any els fruits de la murala, que fan una fermentació alcohòlica. Quin sentit evolutiu tenen les addiccions?

L'estímul del centre de la recompensa és fàcilment imaginable que enganxi. Probablement, sense l'estímul del centre del plaer no seguiríem conductes que ens afavoreixen, com ara seguir l'impuls sexual, i ens haguéssim extingit com a espècie. O el menjar. Una altra cosa és la distorsió.

La legalització
Hi ha diversos corrents que defensen la legalització de les drogues. A Espanya, de fet, el consum de cànnabis no és il·legal; el consumidor es considera un pacient, no un delinqüent. De manera que està despenalitzat. Fumar pel carrer és una falta administrativa. A Polònia poden empresonar una persona per fumar, és un cas ben diferent.

Espanya és productora d'opi per a la indústria farmacèutica. De la mateix amanera, però controlat per l'estat, a Uruguai hi ha plantacions de cànnabis. En elles es vigila que les plantes siguin seleccionades amb un equilibri entre els principis actius més importants, el THC, que col·loca, i cannabidiol, analgèsic i protector de la malaltia mental.

L'argument més determinant per als qui estan a favor de la legalització de les drogues és que, atès que hi són per quedar-se (no es poden posar portes al camp), s'acabaria amb la delinqüència i el crim associat.

Marta, com et vas dedicar a les addiccions?
Des dels dotze anys ja pensava que volia ser psiquiatra. Vaig estudiar medicina i vaig fer el MIR. Quan era allà al davant, a l'hora de triar especialitat, vaig recordar el desig de ser psiquiatra, i amb l'emoció de la decisió presa, em vaig descuidar de signar papers i vaig haver de tornar!

Vaig fer l'especialitat a l'Hospital de Sant Pau. Quan era resident de primer any, l'any 1981, el cap de servei, Delfí Abella, va dir en una conferència que ben aviat les depressions les tractaria el metge de capçalera i que el futur de la psiquiatria era en l'esquizofrènia i les toxicomanies. A mi no m'agradaven les addiccions, però aviat vaig comprendre el sentit dual de la malaltia.

Més informació
Subdirecció General de Drogodependències
REDES-El experimento: 327-Dependencias
El jardín de la alegría

Totes les imatges provenen de Wikimedia Commons.

No hay comentarios:

Publicar un comentario